Covid-19 gezondheidsverklaring
Hoe voel je je vandaag?
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
Heeft u op dit moment geen huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
Ik ervaar geen symptomen: koorts, hoesten, keelpijn, benauwdheid
Betreft uw bezoek aan ons: bestaat de groep uit 1 huishouden?
Initialen
Datum
Ik verklaar dat de informatie die ik heb verstrekt correct en volledig is
Verzenden
Bedankt voor de inzending!